《伤寒论》去滓再煎方剂煎煮方法与临床应用分析

澳门赌城官网手机版,清代医家徐灵胎曰 : “煎药之法,最宜讲究, 药之效与不效,全在乎此 。 ” 《伤寒杂病论》融理、 法、方、药于一体,详述了汤剂煎煮的溶媒、煎 法、火候、服法、用量、禁忌等。中药煎煮方法 与服用方法是 《伤寒论》方剂临床使用的重要内 容,在其 113 首方剂中,运用去滓再煎方法的有 7 首,即小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、半 夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤。 去滓再煎是一种浓缩煎煮法。张锡纯 《医学衷 中参西录》指出 : “去滓再煎,此中犹有他义。盖 柴胡有升提之力,兼有发表之力,去滓再煎,所 以减其发汗之力也。 ”其法可使药性趋于协调和 合,利于发挥调和脏腑功能、和解少阳枢机作用, 也可使药液浓缩,减少每次服药量,增加患者服 药依从性 [1 ] 。1 去滓再煎 7 首方剂对比分析1. 1 药味7 首方剂的药味组成见表 1。7 首方剂中,生 姜泻心汤中干姜和生姜按 2 味药计算,故有 8 味 药; 甘草泻心汤中有 6 味药; 其余 5 首方剂均有 7 味药。7 首方剂中均含生 姜,生 姜在 《伤寒论》中应用广泛,姜归脾胃经,用于治疗中 焦脾胃虚寒所致的腹痛、呕吐及泄泻等症。生姜 辛、微温,解表散邪、降逆止呕、辛通卫气; 干 姜辛热,在 《伤寒论》中主要用于阳虚阴盛、寒 热错杂等证,有温中祛寒之功 [2- 3 ] 。由此推断去滓 再煎方剂药味数量较少,且均含干姜或生姜,这 可能是治疗脾胃消化系统寒热错杂、虚实夹杂等 证方剂组成与应用的一个特点,也可能是临床使 用去滓再煎方法的原因之一。表 1 《伤寒论》7 首去滓再煎方剂药味组成与煎煮方法方剂 名称 药味组成 煎煮方法小柴胡汤 柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,半夏半升 洗,甘草三 两,生姜三两 切,大枣十二枚 擘上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升 大柴胡汤 柴胡半斤,枳实四枚 炙,生姜五两 切,黄芩三两,芍药三 两,半夏半升 洗,大枣十二枚 擘上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升 柴胡桂枝干姜汤 柴胡半斤,桂枝三两 去皮,干姜二两,栝楼根四两,黄芩 三两,牡蛎二两 熬,甘草二两 炙上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升 半夏泻心汤 半夏半斤 洗,黄芩、干姜、人参、甘草 炙,各三两,黄连 一两,大枣十二枚 擘上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升 生姜泻心汤 生姜四两 切,甘草三两 炙,人参三两,干姜一两,黄芩三 两,半夏半升 洗,黄连一两,大枣十二枚 擘上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升 甘草泻心汤 甘草四两 炙,黄芩三两,干姜三两,半夏半升 洗,黄连一 两,大枣十二枚 擘上六味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升 旋覆代赭汤 旋覆花三两,人参二两,生姜五两,代赭一两,甘草三两 炙,半夏半升 洗,大枣十二枚 擘上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升1. 2 配伍7 首方剂均属和解类方剂,和解方剂临床治疗 属 “和法” ,具有和解少阳、调和肝脾肠胃等作 用,其组方配伍独特,一般无大寒大热、大泻大 补之药。组方既祛邪又扶正,既透表又清里,既 疏肝又治脾,无明显寒热之偏,性质平和,作用 和缓,照顾全面 [4 ] 。小柴胡汤治半表半里之邪, 方剂中包括透表药柴胡,清里热药黄芩,散寒消 痞药生姜、半夏,兼顾正气的人参、甘草、大枣。 大柴胡汤证病情加剧,出现心下痞满、呕吐等症, 大柴胡汤可清少阳邪热、通腑缓急,方剂组成包 括透表疏肝之柴胡,调理脾胃之枳实,散寒消痞 药生姜、半夏,清热药黄芩,兼顾正气之芍药、 大枣。同理柴胡桂枝干姜汤组方寒热并用、攻补 兼施,半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤, 组方辛开苦降,寒热并用,扶正祛邪。旋覆代赭 汤组方寒热并用,调理脾胃气机,升清降浊。半 夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤与旋覆代赭 汤均属和胃之剂,和少阳、阳明,异病而同法, 和法在方剂学上多寒热药并用,以调其阴阳、寒 热错杂症状 [5 ] 。可见 7 首去滓再煎方剂配伍基本 原则为寒热并用、扶正祛邪,组方功效缓和而 全面。1. 3 气味《汤液本草》曰 : “阴味出下窍,阳气出上窍。 味浓者为阴,薄为阴中之阳,浓则泄,薄则通; 气浓者为阳,薄为阳中之阴,薄则发泄,浓则发 热 。 ”《素问·阴阳应象大论》曰 : “清阳为天,浊 阴为地……故清阳出上窍,浊阴出下窍,清阳发 腠理,浊阴走五脏。 ”药物气味厚薄对疾病治疗有 重要作用,气味浓有助于 “发热 ” 。《伤寒论类方》 曰 : “去渣再煎者,此方乃和解之剂,再煎则药性 和合,能使经气相融,不复往来出入,古圣不但 用药之妙,共煎法俱有精义。 ”7 首方剂均为和解 之剂,去滓再煎是缓和药物气味重要的煎煮方法, 调和药物寒热、阴阳等,增强药物和解作用。王 凯等 [6 ] 认为,去滓再煎主要为缓气厚味,当正气 亏虚不明显,正邪搏结不显著,没有明显的胸胁 苦满和寒热交争时,使用小柴胡汤就不需去滓 再煎。1. 4 加水量与煎煮时间大柴胡汤、小柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤 3 首方 剂煎煮时加水一斗二升,煮取六升,去滓再煎, 取三升。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤 和旋覆代赭汤 4 首方剂煎煮时加水一斗,煮取六 升,去滓再煎,取三升。7 首方剂加水量稍有差 别,去滓再煎的煎取量 均为取 六升,煎取三升。见表 1。去滓再煎方法是一种煎 煮时间较长的制备方法,煎取量与加水量之比一 定程度上反映出煎煮时间长短。由此推测,大柴 胡汤、小柴胡汤加水量偏多,同样煎取三升,煎 煮时间较长,半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻 心汤和旋覆代赭汤煎煮时间相对较短。7 首方剂具 体煎煮时间标准尚无明确研究结论,但有研究 [7 ] 表明,小柴胡汤煎煮 50 min 相比煎煮 30 min,除 具有解热、抗炎、抗菌作用外,还有抗肿瘤、抗 病毒、抗溃疡、抗自由基、增强免疫力及利胆保 肝作用,可见煎煮时间长短对于方剂发挥药效有 重要作用,因此去滓再煎一定程度上能改变汤剂 的临床疗效,值得临床进一步探索与应用。1. 5 服药方法在 《伤寒论》中 7 首方剂服用方法均为 “温 服一升,日三服” ,可能与其治疗寒热错杂、虚实 夹杂证和主要用于脾胃消化系统疾病有关。柴胡 桂枝干姜汤初服微烦,复服汗出便愈。和解类方 剂主要通过和解、调和作用,调节表里寒热虚实 的复杂证候,宜遵循应用缓剂或峻剂小量分服用 药原则 [8 ] 。2 7 首方剂临床应用分析2. 1 小柴胡汤《伤寒论》曰 : “血弱气尽,腠理开,邪气因 入,与正气相搏,结于胁下……小柴胡汤主之。 ” 小柴胡汤重在枢转少阳,扶正驱邪,主治伤寒少 阳病证。组方黄芩、柴胡寒热并用,升发与通泄 相宜,半夏辛散开结、降胃中浊气、燥湿化痰, 人参、大枣益气健脾,生姜辛散开结、调畅气机, 炙甘草调和诸药。现代临床常用于治疗肠道气滞 型功能性便秘 [9 ] ,及感冒、疟疾、肝胆疾病、急 性胰腺炎等属胆胃不和类疾病。2. 2 大柴胡汤《伤寒论》曰 : “太阳病,过经十余日,反二 三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡 汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也, 与大柴胡汤,下之则愈” “伤寒十余日,热结在 里,复往来寒热者,与大柴胡汤” “伤寒发热,汗 出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主 之” 。大柴胡汤主治少阳阳明合病,此证为邪传少 阳,枢机不利,是小柴胡汤的变证,症状加重。 柴胡配黄芩和解清热,以除少阳之邪,配枳实以 内泻阳明热结,行气消痞 [10 ] 。临床常用于急性胰 腺炎,胆囊炎、胆石症等胆系疾病,也用于胆汁 反流性胃炎,风热感冒、高热等,糖尿病、肝癌 及术后腹痛等病证 [11- 12 ] 。2. 3 柴胡桂枝干姜汤《伤寒论》曰 : “伤寒五六日,已发汗而复下 之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗 出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝 干姜汤主之。 ”柴胡、甘草、黄芩清解内郁胆火, 干姜、桂枝温化太阴虚寒,牡蛎、瓜蒌根止渴以 治标。组方寒热并用、攻补兼施,主要治邪入少 阳、太阴虚寒、阴津不足之证 [13- 14 ] 。临床常用于 治疗胃肠型感冒、咳嗽变异性哮喘、溃疡性结肠 炎、肠激惹综合征、反流性食管炎等疾病 [15 ] 。2. 4 半夏泻心汤《伤寒论》曰 : “伤寒五六日,呕而发热者, 柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复 与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振, 却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸 也,大陷胸汤主之; 但满而不痛者,此为痞,柴 胡不中与之,宜半夏泻心汤。 ”半夏泻心汤组方辛 开苦降、寒热并用,具有和胃降逆、开结消痞之 功,还能清热化湿、燥湿,调和寒热、和胃补虚。 临床用于寒热中阻、湿热壅滞、脾胃虚弱、寒热 交错所致的各种病证 [16 ] 。临床用于治疗食管炎、 胃炎、胃溃疡及肠激惹综合症等消化性疾病并减 少复发 [17 ] 。2. 5 生姜泻心汤《伤寒论》曰 : “伤寒汗出解之后,胃中不和, 心下痞硬,干噫食嗅,胁下有水气,腹中雷鸣, 下利者,生姜泻心汤主之。 ”生姜泻心汤,刘渡 舟 [18 ] 认为其以生姜为君,健胃消水饮以散痞气, 全方配伍有通阳涤饮、消痞止痢、扶正祛邪、标 本同治之功。主要用于治疗心下痞、呕吐、泄泻 等症 [19 ] 。临床用于急性肠炎、老年性便秘、肠梗 阻及寒热错杂型消化不良等病症 [20- 21 ] 。《孙真人海上方》2. 6 甘草泻心汤《伤寒论》曰 : “伤寒中风,医反下之……医 见心下痞,谓病不尽……但以胃中虚,客气上逆, 故使硬也,甘草泻心汤主之。 ”甘草泻心汤是治疗 伤寒误治而致脾胃不和、寒热错杂之痞证的代表 方之一,是半夏泻心汤加重甘草的用量而成。半 夏、干姜、黄芩、黄连,四药同用,辛开苦降, 寒热并用,可治疗寒热互结之痞证。甘草、大枣 有助于恢复脾胃升降功能 [22 ] 。组方寒热并用以和 其阴阳,辛苦合用以复其升降,补泻兼施以调其 虚实,主要治疗胃虚,合并干呕、心烦、肠鸣等 夹邪症状 [23 ] ,具有调节胃黏液分泌、抗反流性食 管炎、抗溃疡性结肠炎、护肝及增强免疫等药理 作用,广 泛 用 于 治 疗 消 化 系 统、免 疫 等 相 关 疾病 [24 ] 。2. 7 旋覆代赭汤《伤寒论》曰 : “伤寒发汗,若吐若下,解后 心下痞硬噫气不除者,旋覆代赭汤主之。 ”旋覆代 赭汤主治汗、吐、下后表已解而中气受伤,痰湿 不化,胃气因虚而上逆,以致心下痞硬,噫气不 除之证,多用于胃虚气逆之证。组方以旋覆花宣 气涤饮,消软痞而治噫气,代赭石止反胃、除五 脏血脉中热以健脾; 佐生姜以开结; 法半夏逐饮 消痰软痞而治噫气; 甘草、大枣益胃气,扶正祛 邪,升清降浊 [25 ] 。临床用于溃疡、神经性胃痛、 胃神经官能症、胃扩张、幽门痉挛等胃肠道疾病, 以及梅核气、呃逆呕吐及眩晕等疾病 [26 ] 。3 小结综上分析,得出 7 首方剂在药味、配伍、气 味、煎煮方法及服药方法等方面的特点。去滓再 煎方剂组成倾向于 “和法”原则,治疗寒热错杂、 虚实夹杂病证,多用于治疗涉及胸膈、肝脾、胃 肠等部位的消化系统疾病。煎煮及服用一般遵循 “取六升,去滓再煎取三升,温服一升,日三服” 原则。对于药味少、需 “缓气厚味” 、和解类方 剂,或治疗寒热错杂、虚实夹杂等复杂性及消化 系统疾病时,去滓再煎方是否能够达到更好的临 床疗效,尚需进一步探索研究。来源:北京中医药 作者:

返回列表